개인보험 약관에 담긴 ‘척추에 약간의 기형을 남긴 때’라는 조항은, 여러 부위가 동시에 부러진 척추 골절에도 분명하게 적용될 수 있는 지급 기준입니다.
사건 개요
주택가 이면도로를 지나던 차량이 보행자의 머리 부위를 그대로 충격한 사고로, 피해자는 허리뼈 2번과 4번의 횡돌기 골절, 여러 갈비뼈 골절, 뇌진탕, 얼굴과 정수리 부위의 열상 등 다발성 손상을 입었습니다. 이러한 다발성 손상으로 인해 장기간의 입원치료와 재활 과정이 이어졌고, 피해자는 후유장해 80% 미만까지 1억2천만원 한도로 보장하는 손해보험에 별도로 가입돼 있었습니다.
쟁점
보험사는 자문의 소견을 근거로 척추 부위 손상이 사고와 직접적인 관련이 없고, 약관상 기형 요건에도 해당하지 않는다고 주장하며 지급을 거부했습니다.
결과
척추에 약간의 기형을 남긴 경우에 명확히 해당한다며 지급률 15%와 사고기여도 100%를 관철시켰고, 세 차례에 걸친 조정을 거쳐 최종 1,080만원을 지급받았습니다. 관련 의학 자료와 약관 해석을 면밀히 제시한 것이 지급률 인정에 주효했습니다.
이 사례가 주는 시사점
개인보험사가 사고와의 인과관계나 약관상 기형 해당 여부를 좀처럼 인정하지 않으려 해도, 약관 조항을 정확히 해석해 대응하면 정당한 지급률을 받아낼 수 있습니다. 대인배상과는 별개로 개인보험 약관도 꼼꼼히 살펴 누락된 청구가 없는지 확인하는 절차가 필요합니다.